病院実習で頭を抱えること。
それは記録が書けないことです。
記録を書けない人がよく言う言葉、
『何を書いたらいいのかわからない』
これを教えるのが担当教員であるのですが、担当教員の多くが派遣看護師なので上手に学生を指導できる人のほうが稀なのが実体です。
記録をかけるようになるためには患者さんの観察が重要！
この記事を読んで理解できることは以下の3つです。
・受け持ち患者さんの観察項目の見つけ方
・観察項目からアセスメントする方法
・無駄な記録は書かない
受け持ち患者さんの観察項目はググる
当たり前の事かもしれませんが記録を書けない人まずググってみましょう。
『受け持ち患者さんの疾患 観察項目』で検索してみてください。
ハテナースや看護rooでその疾患の観察項目や看護についてまとめたページが出てくるはずです。
これを参考に観察項目や記録の書き方をみて、その後の看護展開を組み立てていいのです。
学校の先生は『ネットで調べないで本で調べなさい』といいますが効率が悪いのでググりましょう。
学校の先生の時代はネットが無かったため図書館で本で調べるしか方法がなかったのです。
しかし時代は変わりました。先生の価値観が変化していないだけなのでネットで調べて問題ありません。
学校の先生は『ネットの情報は信頼性にかける』
ということがあるかもしれませんがそんなことはありません。
ハテナースや看護rooのページは現役バリバリのナースがページを書いているので、実習についてくる担当教員よりもその分野の専門の人です。
それにそうしたページは記録を書けない看護学生や、新人看護師のために作られているページです。
自分と同じように悩んだ人がたくさんいて、そうした人たちを助けるために先輩たちが作ってきたページです。
ネットのまとまった情報から観察項目や看護の展開を参考にして記録を書いていきましょう。
本にこだわる先生の場合は念の為本で調べたということにしておきましょうね。
アセスメントもググったものからヒントを得る
観察項目の見つけ方はとにかくググって調べるのですが、アセスメントもググったものからヒントを得ましょう。
記録でアセスメントが苦手な学生が多いのですがそれは単に経験と知識がないからです。
本を読んだことがない人が本を書けないのは当たり前なのと同じです。
誰かが書いたアセスメントを読むことで自分もアセスメントをかけるようになるもの。
そしてアセスメントも基本的にはテンプレート化しています。
疼痛がある人の例
疼痛⇛体動困難⇛離床できない⇛ADLの低下
疼痛⇛夜間不眠⇛睡眠リズムの乱れ⇛不穏・せん妄リスク
このようにお決まりの流れがあるので、どの流れで自分の患者さんにはどれが適するのかを選べばいいです。
関連図に関してもはじめは全く書けないと思うのでまずは人が書いたものをみましょう。
サンプルはググる。これです。
もちろん学内実習で学校の図書館で調べる時間もあるはずなので、本＋ググるで情報を集めて知識を身に着けていきましょう。
無駄な記録は先生に直接交渉してみる
実習はとにかく記録が多くて大変なのですが、毎日同じ記録を書いていることってないですか？
例えば実技計画用紙的なものが挙げられます。
実技計画用紙は実際に患者さんに行う前に手順や観察項目を紙に書いていると思います。
行う実技は清拭や洗髪・入浴介助・口腔ケアなど看護学生ができることは患者さんの保清に関わることが多いです。
これらの記録を実施する回数、毎回書くことは無駄です。
他にも書くべき記録はあるはずだし、記録が多すぎて寝不足で実習に行くのは間違っています。
たまに実習中、記録で寝ていないことを自慢している人がいますがそんな人はほっておきましょう。頑張っている風なだけです。
毎日似たような記録を書いている場合は先生に相談してみましょう。
実際に私は写経のように毎日同じ記録を書いていて疑問に思ったので学校の先生に相談して、記録の書き方を変えてもらった経験があります。
相談前は実技計画用紙は毎回同じ内容のものを書き写すだけでした。
相談後は一度書いた記録に、患者さんに行って実際どうだったかを書き足していく方法に変えてもらいました。
こうすることでいわいる『個別性のある記録』になっていきました。
毎日コピー機のように同じ記録を書くことにはなんの意味もありません。
もし疑問に思うことがあれば先生に交渉しましょう。
先生たちも意外と何も考えずに記録を書けといっているものです。
『書くことで手順を覚える』とか言う先生もいますが、寝不足でボーッとした頭で書くくらいなら、自分が書いた記録を何度も読んで頭の中でイメトレするほうが何倍も効率がいいです。
とにかくコピー機のように写すだけの記録は意味がないので、そうした記録がある場合は先生に相談して説得しましょう。
まとめ
実習記録で何を書いたらいいかわからない時はとにかくググってみましょう。
ググることに最悪感を覚える学生がいますが、臨床ではみんなググっています。
病棟看護師も自分が知らない疾患の人が受け持ちの時はググるし、医師もわからないことがあればググっています。
学生のうちにググって必要な情報にすぐアクセスできる能力をつけておくことも重要なことです。
本を読んで学ぶことはそうしたググった点の知識を線にしてくれます。
点が多ければ多いほどいい。とにかく悩んだ時はググりましょう。ネットの集合知を味方に実習記録を乗り切りましょう。
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